Пиелонефрит и беременность

Пиелонефрит на протяжении беременности

Пиелонефрит и беременность

Пиелонефрит — самое нередкое и страшное заболевание почек у беременных. Пиелонефрит представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани ее неспецифической бактериальной заразой и вовлечением в данный процесс лоханок и чашечек. Таковой воспалительный процесс может наблюдаться на протяжении беременности, родов и по окончании родов, т.е. в течении всего гестационного периода. Исходя из этого целесообразно именовать воспалительный процесс в почках и почечных лоханках гестационным пиелонефритом, выделяя такие его формы, как пиелонефрит беременных, рожениц и родильниц.

1. Частота заболевания пиелонефритом беременных

Частота заболевания гестационным пиелонефритом колеблется от 3 до 10%. Чаще всего пиелонефрит начинается у беременных (48%), реже у родильниц (35%). У рожениц пиелонефрит отмечается в 17% случаев.

Происхождение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием двух основных факторов: нарушением уродинамики верхних мочевыводящих дорог и наличием инфекционного очага в организме.

Возбудителями гестационного пиелонефрита по большей части (65%) являются микробы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, в то время как у родильниц возбудителем пиелонефрита есть, в большинстве случаев, энтерококк. Реже видятся стафилококк, синегнойная палочка и др. При первой вспышке пиелонефрита в большинстве случаев в моче определяется один возбудитель, при длительно существующем ходе их возможно пара (3. П. Гращенкова и др. 1976). У ряда больных микрофлора полости матки и мочи не редкость аналогичной. По нашим данным, выделяемые из мочи больных гестационным пиелонефритом штаммы микроорганизмов в большинстве своем выяснялись устойчивыми ко многим антибиотикам: стрептомицину, тетрациклину, левомицетину и др. Одновременно с этим чувствительность многих штаммов микробов была сохранена к аминоглюкозидам: гентамицину, канамицину, мономицину.

Первичным очагом заразы, откуда она попадает в почку, есть любой гнойно-воспалительный процесс в организме дамы. Это прежде всего воспалительные процессы в гениталиях и органах мочевой системы, и кариозные зубы, фурункулы и пр. Пути проникновения заразы в почку разны: гематогенный, уриногенный и др. Инфицирование по большей части происходит гематогенным методом. Возможность проникновения возбудителей заразы в почку по лимфатическим дорогам маловероятна, поскольку оттекание лимфы при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Ретроградный ток лимфы появляется лишь при лимфадените, т.е. уже при имеющемся воспалении. Уриногенный, восходящий, путь проникновения заразы в почку вероятен только при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов и особенно пиелоренальных рефлюксов. Последние благодаря разрыва свода чашечек содействуют попаданию инфицированной мочи конкретно в ток крови, после этого происходит возвращение инфекционного агента гематогенным методом в интерстициальную ткань почки, в которой и появляется воспалительный очаг.

2. Патогенез пиелонефрита у беременных

Основные черты морфологических трансформаций в почках, характерные для пиелонефрита, выражаются в наличии полйморфности и очаговости. Воспалительные трансформации в почке, являясь сначала очаговым процессом, с каждой новой атакой покупают диффузный темперамент. Поражение воспалительным процессом промежуточной ткани почек влечет за собой нарушение межклеточного обмена веществ. Как и всякое воспаление, пиелонефрит протекает в виде серозного, а после этого гнойного процесса. По окончании воспалительного процесса в почке отсутствует подлинное восстановление межуточной ткани и на месте воспалительных очагов в, интерстиции начинается рубцовая ткань.

Для развития гнойного очага в почках наличия одного инфекционного начала не хватает. Экспериментальными изучениями доказано, что введение в кровяное русло животных громадных доз вирулентной микрофлоры не приводит к пиелонефрита. По-видимому, нужны какие-то дополнительные факторы, содействующие происхождению воспаления в почечной ткани. Предстоящие изучения установили, что наиболее значительным причиной, содействующим формированию пиелонефрита, есть нарушение уродинамики мочевых дорог и кровообращения в почках. Наложение лигатуры, на мочеточник с последующим введением в кровяное русло животных культуры кишечной палочки приводило к формированию пиелонефрита в той почке, на мочеточник которой была наложена лигатура. Установлено, что нарушения уродинамики мочевыводящих дорог смогут быть обусловлены не, лишь механическими моментами, но и действием разных факторов, например, женских половых гормонов (эстрогенов, прогестерона и др.). Введение подопытным животным прогестерона приводило к расширению лоханки, гипотонию ее, и расширение верхней трети мочеточника. Помимо этого, при урокинематографических изучениях наблюдалась гипотония и гипокинезия лоханок и мочеточников. Введение животным эстрадиола кроме этого влекло за собой гипотонию и гипокинезию верхних мочевыводящих дорог. Микроскопически у подопытных животных наблюдались полнокровие коркового и мозгового вещества почек, расширение извитых канальцев, местами с участками дистрофии и некроза, расширение собирательных канальцев, отек мозгового вещества. При введении подопытным животным в один момент с гормональными препаратами инфекционного агента из мочи и почечной ткани этих животных высевали кишечную палочку того же серотипа, который вводили. Микроскопически на поверхности почек отмечались множественные гнойнички; при микроскопическом изучении выявляли резко выраженный отек стромы, местами некроз извитых канальцев, большие воспалительные инфильтраты в корковом и мозговом веществе. Исследования подтверждают тот факт, что при гормональной дискорреляции в почках появляется нарушение гемодинамики (диффузный отек стромы, коркового и мозгового вещества, дистрофические процессы в тубулярном отделе нефронов). Так, экспериментальные изучения подтверждают тот факт, что для развития пиелонефрита наровне с возбудителями заразы нужно нарушение уро- и гемодинамики.

Экспериментальные и клинические наблюдения разрешили установить, что одним из ведущих моментов, содействующих нарушению уродинамики и гемодинамики верхних мочевыводящих дорог в гестационном периоде, есть изменение гормонального баланса организма дамы.

Как мы знаем, на протяжении беременности происходят выраженные трансформации гормонального баланса (повышение количественного содержания гормонов и изменение их соотношения). Установлено, к примеру, что до 5-6-й недели беременности концентрация эстрона и эстрадиола весьма незначительно превышает таковую у небеременных дам, но уже при сроке 7-13 недель содержание эстрадиола возрастает в 19 раз. Приблизительно такая же зависимость отмечается и в отношении прогестерона: до 10-й недели беременности количество его такое же, как у небеременных в лютеиновую фазу менструального цикла, а с 11-13-й недели резко возрастает. Происходит кроме этого повышение концентрации кортикостероидов в крови беременных, это не редкость особенно заметным в конце, второго триместра беременности. Изучение состояния мочевыводящих дорог по триместрам беременности и сопоставление их с количественным содержанием стероидных гормонов в крови у этих беременных продемонстрировало, что они имеют разные варианты и носят сугубо личный темперамент. Быть может, этим и разъясняется тот факт, что пиелонефрит на протяжении гестационного периода появляется далеко не у всех дам.

В один момент с установленной зависимостью нарушения уродинамики от количественного трансформации гормонов (половых, глюкокортикоидов) и соотношения этих гормонов в организме животных отмечены и гемодинамические нарушения в почке и верхних мочевыводящих дорогах. Последние приводят к гипоксии чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Указанные расстройства обусловлены разным действием стероидных гормонов на а- и бетта-рецепторы мочевыводящих дорог. Воздействие на эти рецепторы эстрогенов и прогестерона кроме этого различно. Большой уровень прогестерона усиливает активность бетта-рецепторов, приводя к гипотонии и дискинезию мочевыводящих дорог, а эстриол снижает а-рецепторную активность, что со своей стороны ведет к тем же нарушениям. Так, не смотря на то, что прогестерон и эстриол воздействуют на разные рецепторные системы, эффект этих гормонов фактически однообразен. Он выражается в происхождении гипотонии и дискинезии чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников. В организме комплексное действие этих гормонов уравновешивает противоположную направленность действия на а- и бетта-рецепторы. При мельчайшем нарушении этого равновесия наступает нарушение уродинамики верхних мочевыводящих дорог, что особенно выражено на протяжении гестационного процесса. Указанные трансформации, вызывающие активацию бетта-рецепторов и инактивацию а-рецепторов, нарушают уродинамику. Сначала это выражается краткосрочной гиперкинезией и дискинезией, а после этого гипотонией и гипокинезией. Благодаря тесной нейрогенной связи верхних отделов мочевыводящих дорог с сосудами почек появившиеся динамические нарушения влекут за собой гемодинамические трансформации в почке. Так, понижение тонуса почечных вен вызывает венную почечную индурацию с одновременным происхождением спазма почечных артерий. Это со своей стороны содействует формированию гипоксии верхних отделов мочевыводящих дорог, а гипоксия усугубляет расстройства уродинамики. В следствии появляется необычный порочный круг (Ю.А. Пытель и др. 1974).

Резкое повышение концентрации кортикостероидов в сыворотке беременных на фоне имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевыводящих дорог есть необычным биологически обусловленным преднизолоновым тестом, содействующим выявлению латентно протекающего хронического пиелонефрита либо происхождению так именуемого первичного пиелонефрита в геста-ционном периоде. Экспериментальные работы подтверждают возможность нарушения уродинамики верхних отделов мочевыводящих дорог при долгом насыщении организма подопытных животных преднизолоном (Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, 1974).

Появившиеся на протяжении гестационного процесса гормональные трансформации вызывают кроме этого трансформации в мочевом пузыре, каковые проявляются по большей части в виде понижения его тонуса и повышения емкости (до 1-1,5 л). Время от времени эти трансформации осложняются происхождением пузырно-мочеточникового рефлюкса, что со своей стороны может создавать предпосылки для развития и прогрессирования пиелонефрита.

Нарушение оттока мочи и происхождение благодаря этого повышенного внутрилоханочного давления содействуют формированию лоханочно-почечных рефлюксов, каковые кроме этого создают благоприятную землю для развития пиелонефрита. Разрыв свода чашечек как следствие лоханочно-почечных рефлюксов и появившаяся в следствии этого мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и мочевого синуса сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке, что проявляется гипоксией органа. Наличие в данной обстановке где-либо в организме гнойно-воспалительного очага может содействовать формированию в почке воспалительного процесса. В случае локализации заразы в верхних мочевых дорогах пиеловенозные рефлюксы содействуют проникновению возбудителей конкретно в ток крови и после этого возвращению гематогенным методом в почку, в которой к этому времени созданы все условия для развития воспаления. Так, воспаление в почке практически осуществляется гематогенным методом: возбудитель заразы из лоханки в следствии рефлюкса попадает в неспециализированный ток крови по венозной системе, а после этого, возвратившись по артериальной системе в ту же почку, вызывает в ней инфекционно-воспалительный процесс.

Более нередкая локализация воспалительного очага в верхних мочевыводящих дорогах справа вероятна благодаря расширения и варикозного трансформации правой яичниковой вены, что отмечается не только на протяжении беременности, но и в послеродовом периоде. Преимущественное поражение сосудов справа разъясняется рядом топографических изюминок (правая яичниковая вена имеет более маленький ствол, проходит впереди мочеточника, впадает в каудальную часть нижней полой вены). Потому, что яичниковая вена имеет с мочеточником неспециализированную соединительнотканную оболочку, то при расширении вены и увеличении в ней давления, что отмечается на протяжении гестационного процесса, происходит сдавливание мочеточника, нарушение оттока мочи из почки и развитие ретенционных трансформаций в верхних мочевыводящих дорогах. Сдавление мочеточника варикозно расширенной веной, кроме нарушения оттока мочи, влечет за собой и развитие гипоксии стены мочеточника с последующими пролиферативными трансформациями, вплоть до образования соединительнотканного рубца.

Сдавление мочеточника увеличенной и ротированной вправо около продольной оси маткой отмечается на протяжении беременности, но не имеет ведущего значения в генезе нарушения уродинамики. Оно есть только одним из моментов, содействующих нарушению пассажа мочи из верхних мочевыводящих дорог. Доказательством этого помогают данные, полученные при урографическом изучении мочевыводящих дорог у дам в разные сроки беременности. Установлено, что расширение верхних мочевыводящих дорог отмечается уже при маленьких сроках беременности (7-8 недель), в то время, когда еще ни о каком механическом действии беременной матки на мочеточник не может быть и речи.

3. Диагностика пиелонефрита у беременных

Пиелонефрит чаще диагностируется у первобеременных. Это возможно растолковать недостаточностью адаптационных механизмов к тем трансформациям (иммунрлогическим, гормональным и др.), каковые присущи организму дамы на протяжении гестационного процесса. Принято считать, что многие дамы заболевают пиелонефритом еще в детском возрасте, наряду с этим заболевание в большинстве случаев протекает латентно до наступления так называемых критических периодов: становление менструальной функции, начало половой жизни, беременность, т.е. тех периодов, в то время, когда наиболее выражены гормональные дискорреляции.

У многих дам атаки пиелонефрита отмечаются во втором триместре беременности (22-28 недель), что разъясняется большим повышением в это время количества глюкокортикоидов в крови. Последнее на фоне уже имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевыводящих дорог, с одной стороны, содействует происхождению так именуемого первичного пиелонефрита, а с другой — может служить своеобразным биологически обусловленным преднизолоновым тестом для обнаружения латентно протекающего хронического пиелонефрита.

Пиелонефрит родильниц начинается в большинстве случаев на 4, 6, 12-й дни послеродового периода, т.е. в дни, характерные для происхождения и развития послеродовых болезней (эндометрит, метрофлебит и др.). В указанный период расширение и гиподинамия верхних мочевых дорог, вызванные беременностью, еще остаются. В эти сроки чаще всего начинается пиелонефрит, поскольку в происхождении этого заболевания ведущее значение принадлежит нарушениям уродинамики и наличию источника заразы в организме.

Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой либо хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание направляться разглядывать как острое воспаление.

Острый пиелонефрит беременных и родильниц протекает как серьёзное неспециализированное инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией организма и наличием характерных локальных признаков, наряду с этим последние менее выражены у родильниц, чем у беременных, сначала болезни преобладают неспециализированные симптомы тяжелого инфекционного процесса, местные проявления смогут всецело отсутствовать либо быть слабо выраженными. В первые дни заболевания часто наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся большой температурой тела, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и понижением температуры, время от времени до обычных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные в большинстве случаев вялы, адинамичны.

В ходе развития заболевания к неспециализированным симптомам неспешно присоединяются локальные. Локальная симптоматика гестационного, пиелонефрита слагается из болей в поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, громадные половые губы, бедро. Время от времени боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет предполагать переход воспалительного процесса на капсулу почки либо околопочечную клетчатку. Появляющееся у больных через определенные промежутки времени гектическое увеличение температуры тела возможно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.

Спустя пара дней от начала заболевания боли в большинстве случаев локализуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине либо на стороне, противоположной больной почке. Часто боли появляются либо усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненность и напряжение мышц живота. Отмечается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с долгими поясничными мышцами и спереди соответственно верхней мочеточниковой точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным. При локализации гнойного процесса на передней поверхности почки вероятны перитонеальные явления, особенно довольно часто по окончании родов. На протяжении беременности подобная локализация гнойника может привести к подозрению на наличие острого холецистита либо аппендицита. Дифференциальная диагностика в аналогичных случаях воображает узнаваемые трудности, поскольку патологические трансформации в моче в начале заболевания смогут отсутствовать.

Хронический пиелонефрит на протяжении гестационного процесса — явление очень нередкое. Но нужно отметить склонность к гипердиагностике этого забрлевания, в то время, когда на основании лишь минимальных одноразовых трансформаций мочи (малый лейкоцитурия) и неясной клинической картины сходу ставят диагноз хронического пиелонефрита.

На протяжении беременности и в послеродовом периоде хронический пиелонефрит довольно часто есть следствием пиелонефрита, перенесенного в детском возрасте. Такое заболевание в течение долгого времени имело латентный темперамент, а гестационный процесс является провоцирующим причиной.

Симптоматика хронического гестационного пиелонефрита, как и хронического пиелонефрита небеременных, очень разнообразна. Это разъясняется степенью распространения воспалительного процесса и наличием сопутствующих болезней почек (нефролитиаз). Помимо этого, симптоматика зависит кроме этого и от изюминок течения хронического пиелонефрита, который может сопровождаться более либо менее нередкими клиническими обострениями либо начаться острой атакой; во многих случаях заболевание сначала протекает как хронический процесс.

Громадное значение в распознавании хронического пиелонефрита на протяжении беременности и по окончании родов имеет анамнез. При шепетильно собранном анамнезе у 46-68% больных хроническим пиелонефритом имелись указания на перенесенный цистит. Самыми нередкими показателями хронического пиелонефрита являются лейкоцитурия, боли в поясничной области, высокая степень бактериурии, протеинурия, анемия, характерные показатели, выявляемые при экскреторной урографии; реже видятся функциональные нарушения, каковые обнаруживаются при хромоцистоскопии. Согласно точки зрения К.Д. Великанова (1972), для диагностики хронического пиелонефрита нужно наличие хотя бы 3-4 характерных ему клинических, лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных показателей либо периодически повторяющихся обострений заболевания. Для хронического пиелонефрита присущи тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, стремительная утомляемость, неспециализированная слабость. Но довольно часто дамы никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого часто не редкость положительным. У 16% дам отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умеренная протеинурия (менее 1 г/л, либо 1% о), лейкоцитурия, микрогематурия. У большого количества больных наличие гипертонии есть следствием хронического пиелонефрита. направляться учесть, что в акушерский стационар по большей части попадают больные хроническим пиелонефритом легкой и средней тяжести. Эти дамы не страдают азотемией, у них нет проявлений тяжелой гипертонии. Гипертензивный синдром видится у аналогичных больных значительно реже, чем у небеременных, находящихся в нефрологических стационарах. Мы замечали пиелонефрит с гипертонией у 20% беременных, а урологи отмечают гипертонию у 32-60% небеременных больных. Гипертония при хроническом пиелонефрите часто бывает высокой, имеет прогрессирующее течение и в 15-20% случаев получает злокачественный темперамент. По-видимому, у дам с этими сверхтяжелыми формами заболевания беременность либо не наступает, либо ее прерывают в ранние сроки.

В конечной стадии хронического пиелонефрита, в то время, когда происходит сморщивание почки, мочевой синдром мало выражен и клиническая картина характеризуется показателями, связанными с гипертонией и хронической почечной недостаточностью.

Диагностика гестационного пиелонефрита воображает определенные трудности. Они заключаются в том, что на протяжении беременности нет возможности применять целый комплекс диагностических способов. В частности, не смогут быть применены рентгенологические способы изучения. Исходя из этого ведущими в диагностике гестационных пиелонефритов являются клинические, лабораторные и эндоскопические способы изучения.

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в разные периоды беременности имеет обычные изюминки. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих дорог. В случае если в первом триместре беременности смогут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, наряду с этим боли по своему характеру напоминают почечную колику, то во втором и третьем триместрах боли в большинстве случаев неинтенсивные. Лишь тщательный опрос доктора, заостряющего внимание пациентки на наличии болей в поясничной области, в сочетании с данными пальпации и анамнеза разрешает высказать подозрение о патологическом ходе в почке. Разъясняется это тем, что кроме того существенно нарушенный пассаж мочи из верхних мочевыводящих дорог не вызывает большого увеличения внутрилоханочного давления, поскольку беременность сопровождается большой дилатацией верхних отделов мочевыводящих дорог. В случае если во втором и третьем триместрах беременности у дам с клинической картиной, подозрительной на пиелонефрит, появилась почечная колика, то в первую очередь необходимо думать о нефролитиазе.