Аппендицит у беременных

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит (ОА) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры.

КОД ПО МКБ-10
К35. Острый аппендицит.
К36. Другие формы аппендицита.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Острый аппендицит — самое распространённое хирургическое заболевание органов брюшной полости у беременных. Его диагностируют у 0,05–0,12% беременных. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных немного выше, чем у остальных дам. Острый аппендицит может появляться на всех сроках беременности, при родах и в послеродовом периоде. На первую половину беременности приходится 75% болезней острым аппендицитом, в то время как на вторую половину — лишь 25% (I триместр — 19–32%, II — 44–66%, III — 15–16%, по окончании родов — 6–8%). При родах острый аппендицит видится редко. Сочетание острого аппендицита с родами ухудшает течение заболевания и увеличивает число осложнений.

Возрастание частоты происхождения острого аппендицита у беременных разъясняется факторами, содействующими происхождению воспалительного процесса в червеобразном отростке, в частности — смещением слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи неспешно возрастающей в размерах маткой. В следствии этого происходят перегибы и растяжение червеобразного отростка; нарушение его опорожняемости и ухудшение кровоснабжения аппендикса, и уменьшение возможности образования спаек и ограничения воспалительного процесса. Следствие этого — стремительное прогрессирование воспалительного процесса. Ключевую роль в патогенезе острого аппендицита играется появляющаяся при беременности наклонность к запорам, что ведет к застою содержимого и увеличению вирулентности кишечной флоры.

Определённую роль в происхождении заболевания играются гормональные сдвиги, приводящие к перестройке лимфоидной ткани. Указанные факторы часто усугубляют тяжесть течения острого аппендицита, особенно во второй половине беременности. Деструктивные формы аппендицита смогут привести к прерыванию беременности и смерти плода (4–6% случаев).

Выделение аппендицита у беременных в особенную разновидность болезней обусловлено тем, что ряд показателей, присущих острому аппендициту (боли в животе, рвота, повышенный лейкоцитоз), наблюдют при простом течении беременности, затрудняя диагностику данной хирургической патологии. Беременность изменяет реактивность организма, что ведет к тому, что клинические симптомы острого аппендицита часто бывают стёртыми и появляются уже при распространённом ходе.

Так, любая четвёртая беременная с острым аппендицитом поступает в поликлинику спустя 48 ч от начала заболевания, что в 2,0–2,5 раза продолжительнее, чем для небеременных. Гангренозный аппендицит на поздних сроках беременности встречают в 5–6 раз, а перфоративный — в 4–5 раз чаще, чем у небеременных.

За последние 40 лет летальность среди беременных от острого аппендицита пара снизилась (с 3,9 до 1,1%), но данный показатель намного выше, чем у небеременных (0,25%). Отмечено, что чем больше срок беременности, тем выше летальность (0,3–30,0%).

Утрата детей больными острым аппендицитом зависит от степени тяжести заболевания (частота образовывает 5–7%), причём, во второй половине беременности она в 5 раз выше, чем в первой. ПС при перфорации отростка образовывает 28%, в её отсутствие — 5%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В практической медицине применяют классификацию аппендицита, предложенную В.М. Седовым (2002).

Острый аппендицит:
· Поверхностный (несложный) аппендицит.
· Деструктивный аппендицит:
— флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);
— гангренозный (с перфорацией, без перфорации).
· Аппендицит осложнённый:
— перитонитом (местным, разлитым, диффузным);
— аппендикулярным инфильтратом;
— периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);
— периаппендикулярным абсцессом;
— абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными, подпечёночными, межпетельными);
— абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства;
— пилефлебитом;
— абдоминальным сепсисом.

Хронический аппендицит.
· Первично хронический.
· Хронически рецидивирующий.

Среди всех форм этого заболевания, поверхностный аппендицит видится у 13%, флегмонозный — у 72%, гангренозный — у 15% больных. Перфорацию червеобразного отростка выявляют у 5,7%, аппендикулярные инфильтраты — у 3,0%; аппендикулярный абсцесс — у 0,65%; забрюшинную флегмону — у 0,3%; местный перитонит — у 8%; разлитой перитонит — у 1,6% больных.

С клинической точки зрения поражение слизистой оболочке оболочки и подслизистого слоя червеобразного отростка соответствует катаральной форме аппендицита; переход воспаления на все слои червеобразного отростка, включая брюшинный покров — флегмонозный аппендицит; полная либо практически полная деструкция червеобразного отростка — гангренозный аппендицит.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Обстоятельства происхождения острого аппендицита изучены далеко не всецело. Отмечено, что в этиологии острого аппендицита определённую роль играется темперамент питания. В государствах Западной Европы, где население по большей части питается мясной пищей, заболеваемость острым аппендицитом намного выше, чем в государствах Юго-Восточной Азии (Индия, Япония и др.), население которых предпочитает вегетарианскую пищу. Как мы знаем, что потребление продуктов питания богатых белком животного происхождения в большей мере, чем растительной пищи, содействует происхождению гнилостных процессов в кишечнике, вызывающих его атонию. Это считают одним из предрасполагающих факторов в развитии острого аппендицита.

Бессчётные попытки найти специфического микробного возбудителя острого аппендицита не увенчались успехом. Отмечено, что для происхождения заболевания не хватает одной только вирулентной микрофлоры; нужны определённые патологические сдвиги со стороны макроорганизма — носителя данной флоры.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗЮМИНКИ

Червеобразный отросток имеет брыжеечку, благодаря чему он достаточно подвижен и может занимать различное положение в брюшной полости. За норму принимают отхождение отростка вниз. У 12–15% больных отросток может размешаться ретроцекально. Протяженность червеобразного отростка в среднем образовывает 8–15 см; его диаметр в норме не превышает 0,6 см. Основание червеобразного отростка постоянно располагается по заднемедиальной стенке слепой кишки (где сходятся три ленты продольных мышц) и отстоит от илеоцекального клапана на 2–4 см.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Острый аппендицит — заболевание, имеющее разнообразные и очень непостоянные клинические проявления, каковые изменяются по мере развития воспалительного процесса. Червеобразный отросток достаточно мобильный орган, исходя из этого ряд признаков заболевания зависит от его конкретной локализации. В настоящее время обрисовано более 100 показателей, показывающих на наличие острого аппендицита. К сожалению, ни один из них не имеет независимого значения, особенно у беременных. Назвать важнейшие и ведущие симптомы при различных локализациях аппендикса достаточно сложно. Вследствие этого, постановка диагноза острого аппендицита базируется на комплексной оценке шепетильно собранных анамнестических данных, внимательном изучении и анализе объективных признаков в сочетании с лабораторными показателями и результатами инструментальных изучений.

Клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременности фактически не отличается от такой у небеременных.

Тошноту и рвоту при остром аппендиците время от времени приписывают токсикозу, боли в животе — угрожающему аборту. Абдоминальные боли при остром аппендиците смогут быть не столь интенсивными, как у небеременных. Давать заключение о наличии заболевания и его тяжести направляться не столько по местным, сколько по неспециализированным проявлениям (увеличению частоты пульса, подъёму температуры, рвоте, вздутию живота, одышке, затруднённому дыханию).

Нужно выделить, что при беременности ряд признаков острого аппендицита (тошнота, рвота, простой физиологический лейкоцитоз крови) смогут быть использованы для диагностики лишь с оговорками. Вследствие этого, громадное значение придают не столько самому лейкоцитозу, сколько его динамике и лейкограмме. У беременных при остром аппендиците регенеративный сдвиг нейтрофилов время от времени выявляют раньше, чем возрастает количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови возрастает при сопоставлении их с частотой пульса. Так, частота пульса выше 100 ударов в минуту в сочетании с содержанием лейкоцитов выше 12–14?109/л кроме того на фоне обычной температуры может свидетельствовать о деструктивном остром аппендиците.

От ранней диагностики острого аппендицита у беременных зависит прогноз как для матери, так и для плода. Часто дамы связывают появление болей в животе с самой беременностью и исходя из этого не обращаются к доктору, что есть одной из обстоятельств поздней госпитализации беременных и, как следствие, — поздней операции. Более половины беременных с острым аппендицитом поступают в родовспомогательное учреждение по поводу угрозы прерывания беременности. Верный диагноз до госпитализации ставят лишь в 42,9% случаев.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Учитывая трудности диагностики острого аппендицита, нужно шепетильно изучать жалобы, анамнез, динамику заболевания; всесторонне обследовать больную. Обследование больной выполняют в лежачем положении, лучше на твёрдой кушетке. Пальпации предшествует визуальный осмотр живота. Больная обязана выяснить очаг громаднейшей болезненности при разных положениях туловища (на спине, на левом либо правом боку). Пальпация должна быть щадящей — перемещать руки направляться легко (как бы скользя по поверхности передней брюшной стены), от менее болезненных участков к более больным. Сначала выполняют поверхностную пальпацию, а после этого глубокую, которая даёт возможность найти локализацию болевого очага и напряжение мышц передней брюшной стены. Для уточнения диагноза нужно провести влагалищное и прямокишечнобрюшностеночное изучение, и обследование посредством дополнительных инструментальных (сонография, лапароскопия) способов. При подозрении на острый аппендицит нужна срочная консультация хирурга.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Поверхностный (несложный) аппендицит. Наиболее простой симптом начальных стадий острого аппендицита — боли в животе, каковые и заставляют беременную обратиться к доктору. Кроме того при наиболее обычном положении червеобразного отростка в правой подвздошной области, боли весьма редко появляются конкретно в этом месте. Они, в большинстве случаев, появляются в эпигастральной области либо имеют блуждающий темперамент по всему животу. На раннем этапе боли неинтенсивны, они скорее тупые и только время от времени схваткообразные. Через 2–3 ч по окончании начала заболевания, боли неспешно усиливаются и перемещаются в правую подвздошную область (к месту локализации червеобразного отростка). Такое смещение характерно для начальной стадии острого аппендицита и носит название симптома Кохера. Он разъясняется тесной связью висцеральной иннервации червеобразного отростка с нервными узлами корня брыжейки и чревным сплетением, расположенным в проекции эпигастральной области. В будущем, по окончании концентрации болей в правой подвздошной области, они остаются там неизменно.

В первые часы заболевания вероятна рвота, которая на данной стадии носит рефлекторный темперамент. Рвоту отмечают у 40% больных с острым аппендицитом; она редко бывает обильной и многократной. Значительно чаще появляется тошнота, носящая волнообразный темперамент. В большинстве случаев, в сутки заболевания отмечают отсутствие стула. Исключение составляют только ретроцекального и тазового размещения червеобразного отростка, при которых замечают обратное явление — неоднократный кашицеобразный либо жидкий стул.

Нарушения мочеиспускания (дизурические явления) замечают редко. Они также будут быть связаны с необыкновенной локализацией червеобразного отростка, если он прилегает к правой почке, мочеточнику либо мочевому пузырю.

На начальной стадии заболевания неспециализированное состояние больной ухудшается незначительно. Кожные покровы простого цвета, пульс возможно учащён, значительно чаще отмечают мокрый, густо обложенный язык.

При осмотре пузо не вздут и участвует в дыхании. При поверхностной пальпации у многих больных отмечают территорию гиперестезии в правой подвздошной области. При глубокой пальпации тут же часто выявляют отчётливую, время от времени достаточно большую, болезненность. Такую пальпаторную болезненность в правой подвздошной области удаётся выяснить кроме того в самые первые часы заболевания, в то время, когда пациентка чувствует боли ещё в эпигастральной области.

На стадии катарального воспаления червеобразного отростка, в большинстве случаев, симптомы раздражения брюшины не определяются, потому, что процесс в червеобразном отростке ограничен слизистой оболочке оболочкой и подслизистым слоем.

Но кроме того в это время возможно распознать кое-какие характерные симптомы. К ним относят симптом Ровзинга, вызываемый следующим образом: левой рукой через брюшную стенку прижимают сигмовидную ободочную кишку (всецело перекрывая её просвет) к крылу левой подвздошной кости. Одновременно с этим, правой рукой выполняют толчкообразные движения в левой подвздошной области. Наряду с этим появляется боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке. Часто выясняется положительным симптом Ситковского, который содержится в появлении либо усилении болей в правой подвздошной области при положении больной на левом боку. Данный симптом более характерен для больных с повторными приступами аппендицита, в то время, когда в правой подвздошной области уже имеется спаечный процесс, обусловливающий появление болей при трансформации положения тела. Сходен с ним симптом Бартомье–Михельсона — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больной на левом боку. Усиление болезненности разъясняется тем, что при таком положении тела, петли узкого кишечника и громадный сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево и он делается более доступным для пальпации.

Один из ранних объективных признаков острого аппендицита — увеличение температуры тела (при катаральной форме 37–37,5 °С). К ранним симптомам относят кроме этого увеличение количества лейкоцитов (при катаральном аппендиците 10–12?109/л).

Флегмонозный аппендицит — наиболее нередкая клиническая форма острого аппендицита, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците достаточно интенсивны и постоянны. Они чётко локализованы в правой подвздошной области и часто принимают пульсирующий темперамент. Рвота для данной формы острого аппендицита не характерна, но больные жалуются на постоянное эмоцию тошноты. Пульс учащён (80–90 ударов в минуту).

Язык обложен. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации тут же, кроме гиперестезии выявляют защитное напряжение мышц брюшной стены (defense musculaire). Это обычный симптом раздражения брюшины, который говорит о распространении воспалительного процесса на все слои червеобразного отростка, включая его брюшинный покров. Выявляют и другие симптомы раздражения брюшины. К ним относят симптомы Щёткина–Блюмберга и Воскресенского. Симптом Щёткина–Блюмберга характеризуется неожиданным усилением боли при стремительном снятии руки по окончании надавливания на брюшную стенку (благодаря сотрясения брюшной стены в области воспалительного очага). Симптом Воскресенского (симптом рубахи, симптом скольжения ) определяют следующим образом: через рубаху больной быстро выполняют скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стены от рёберной дуги до паховой связки и обратно.

Это движение делают попеременно, сначала слева, а после этого справа. Наряду с этим происходит усиление болевых ощущений в правой подвздошной области. Механизм этого симптома сходен с механизмом симптома Щёткина– Блюмберга. Благодаря выраженной болезненности в правой подвздошной области, глубокая пальпация время от времени выясняется затруднительной, исходя из этого, форсировать её не нужно. Сохраняют своё значение симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона. Температура тела может быть около 38–38,5 °С, число лейкоцитов — 10–12?109/л.

Гангренозный аппендицит — деструктивная форма, которая характеризуется некрозом стены червеобразного отростка. Благодаря отмирания нервных окончаний в воспалённом червеобразном отростке болевые ощущения ослабевают и смогут кроме того совсем провалиться сквозь землю. Наряду с этим всасывание из брюшной полости громадного количества токсинов экзогенного и эндогенного происхождения ведет к постепенному нарастанию интоксикации. Прямой итог интоксикации — появление у больной состояния эйфории, благодаря чего она не имеет возможности объективно оценить своё состояние. Показатели интоксикации: бледность кожных покровов, адинамия, большая тахикардия (до 100–120 ударов в минуту), сухой обложенный язык. Часто замечают повторную рвоту.

При изучении живота напряжение брюшной стены в правой подвздошной области делается немного меньше, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации приводит к резкому усилению болей. Пузо значительно чаще умеренно вздут, перистальтика ослаблена либо отсутствует. Выражены симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона.

Температура тела часто не редкость либо обычной (до 37 °С), либо кроме того ниже нормы (до 36 °С). Содержание лейкоцитов очень сильно понижается (10–12?109/л) либо находится в пределах нормы (6–8?109/л), но воспалительный сдвиг в формуле белой крови в сторону повышения числа юных форм нейтрофилов может быть около большой степени.

Несоответствие выраженной тахикардии уровню температуры, на фоне явных показателей тяжёлого воспалительного процесса носит название токсических ножниц. Данный показатель характерен для гангренозного аппендицита и должен учитываться при диагностике данной формы заболевания.

Ретроцекальный острый аппендицит. Частота размещения червеобразного отростка сзади слепой кишки образовывает 12–15%. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, в большинстве случаев, тесно прилежит к стенке слепой кишки; брыжейка его мала, что обусловливает её изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток находится полностью забрюшинно, и тогда он не имеет брыжейки. Одновременно с этим, расположенный сзади слепой кишки червеобразный отросток может тесно прилегать к печени, правой почке, поясничным мышцам и другим органам, что содействует происхождению клинических проявлений ретроцекального аппендицита.

Ретроцекальный аппендицит значительно чаще начинается с болей в эпигастральной области либо по всему животу, каковые в последующем локализуются в области правого бокового канала либо в поясничной области. Тошноту и рвоту замечают пара реже, чем при обычном положении червеобразного отростка. В первые часы заболевания отмечают двукратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью, благодаря раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленным аппендиксом. В случае если червеобразный отросток находится в тесном соседстве с почкой либо мочеточником, то смогут появляться дизурические расстройства.

При объективном изучении живота (кроме того при на большом растоянии зашедшем ходе) не всегда удаётся распознать обычные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала либо немного выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины смогут быть не выражены. Для ретроцекального аппендицита характерен симптом Образцова — выявление больного напряжения правой подвздошно-поясничной мускулы. Больную укладывают на кушетку, поднимают кверху вытянутую правую ногу пациентки, а после этого просят самостоятельно её опустить. Наряду с этим обследуемая чувствует глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до изучения этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности ОА, заканчивается деструктивным процессом. К этому ведут отсутствие замечательных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, нехорошее опорожнение червеобразного отростка (благодаря изгибов и деформации), ухудшение условий кровоснабжения (из-за укороченной и часто деформированной брыжеечки). Наровне со скудными симптомами аппендицита, со стороны брюшной полости, часто, отмечают показатели развивающейся интоксикации. Температура тела и лейкоцитоз возрастают пара посильнее, чем при обычной локализации червеобразного отростка.

Острый аппендицит, появляющийся во вторую половину беременности

Значительные отличия имеет острый аппендицит, появляющийся во вторую половину беременности. В это время симптомы раздражения брюшины не хорошо выражены либо отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стены. Стёртость клинической картины острого аппендицита на поздних сроках беременности и при родах связана с поменянной реактивностью организма дамы, и с трансформацией топографии органов брюшной полости, растяжением брюшной стены и невозможностью пальпации отдельных органов, оттеснённых маткой. Вся брюшная полость занята беременной маткой, в связи с чем аппендикс не имеет контактов с париетальной брюшиной. направляться кроме этого учитывать, что больные не фиксируют внимания на болевом симптоме, отождествляя его с болями, довольно часто появляющимися во второй половине беременности благодаря растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос больной разрешает диагностировать начало болей в эпигастральной области и постепенное их смещение к месту локализации червеобразного отрост-ка (симптом Волковича–Кохера). Рвота не имеет важного диагностического значения, потому, что её довольно часто замечают при беременности в норме. При изучении живота нужно учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности. По окончании 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается растущей маткой кверху и кзади. В конце беременности аппендикс может размешаться ближе к правой почке и жёлчному пузырю, что меняет локализацию болей. При пальпации живота громаднейшую болезненность отмечают не в правой подвздошной области (точке Мак– Бернея), а выше — в правом подреберье. Благодаря растяжения передней брюшной стены увеличенной маткой, локальное напряжение мышц довольно часто выражено незначительно. На поздних сроках беременности, в то время, когда слепая кишка и её отросток находятся сзади увеличенной матки, отрицательными смогут быть и другие симптомы раздражения брюшины (Щёткина–Блюмберга и др.). В это время, в большинстве случаев, хорошо выражен псоассимптом Образцова и, во многих случаях, симптомы Ситковского и Бартомье–Михельсона. Температурная реакция выражена не сильный, чем при ОА вне беременности. Число лейкоцитов умеренно увеличивается, но наряду с этим нужно учитывать, что у беременных лейкоцитоз до 12?109/л — явление физиологическое.

При родах симптомы раздражения брюшины смогут не определяться, потому, что напряжение мышц передней брюшной стены из-за её растяжения выражено слабо. Сложность диагностики ОА связана с наличием родовой деятельности, и с появляющимися её аномалиями. Исходя из этого нужно обращать внимание на локальный темперамент болей в животе, симптомы Ситковского и Бартоломье–Михельсона, и появление показателей интоксикации и результаты клинического анализа крови. Увеличение температуры тела может свидетельствовать о деструктивном ходе.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ Изучения

УЗИ — серьёзный дополнительный инструментальный способ диагностики патологий у беременных, поступивших в стационар с подозрением на острый аппендицит (делают трансабдоминальную сонографию с применением дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, допплерометрию). Использование этого способа разрешает исключить акушерские патологии и провести прицельное изучение илеоцекальной области, что разрешает повысить частоту верных заключений острого аппендицита до 83%.

У здоровых лиц червеобразный отросток при эхографическом изучении не визуализируется.

При остром аппендиците червеобразный отросток возможно идентифицировать посредством УЗИ в 67–90%, чаще при переднем и боковом его размещении. Основной эхографический показатель острого аппендицита — визуализация неперистальтирующей, исходящей из слепой кишки слепозаканчивающейся утолщённой трубчатой структуры повышенной эхогенности. Удаётся распознать увеличенный диаметр червеобразного отростка, и его утолщённую стенку. Может изменяться эхогенность стены (появляются гипоэхогенные структуры либо понижается эхогенность всей стены). Наряду с этим диагностика острого аппендицита вероятна при диаметре червеобразного отростка более 6–10 мм. Определённые трудности диагностики острого аппендицита при УЗИ появляются во второй половине беременности из-за сложности визуализации червеобразного отростка, связанной с трансформациями его топографоанатомического размещения. В следствии этого, частота ошибок эхографической диагностики при установлении топической принадлежности образований брюшной полости и малого таза может быть около 35%.

Аппендицит у беременных

В тех случаях, в то время, когда на основании детального анализа анамнестических, клинических, лабораторных данных и результатов неинвазивных способов изучения нереально конкретно сформулировать диагноз, приоритет в диагностике острого аппендицита отдают лапароскопии. Лапароскопия разрешает верно поставить диагноз у 93% беременных с острым аппендицитом, снизить частоту осложнений, избежать неоправданных своевременных вмешательств. Повышение матки до 16–18 нед беременности и более очень сильно мешает адекватному осмотру купола слепой кишки, аппендикса, анатомических углублений малого таза и брюшной полости, что значительно снижает информативность этого способа при диагностике острого аппендицита. Исходя из этого использование лапароскопии, как оптимального способа диагностики атипичных форм острого аппендицита вероятно лишь в первой половине беременности и послеродовом периоде.

Выделяют прямые и косвенные лапароскопические показатели острого аппендицита. К прямым показателям относят видимые трансформации червеобразного отростка: ригидность; гиперемию серозного покрова с геморрагиями; наложения фибрина, инфильтрацию брыжеечки. Непрямые (косвенные) показатели острого аппендицита: мутный выпот в брюшной полости; гиперемия париетальной брюшины по правому латеральному каналу; инфильтрация стены купола слепой кишки.

Лапароскопическая картина острого аппендицита находится в прямой зависимости от стадии воспалительного процесса. На ранней стадии серозная оболочка аппендикса фактически не поменяна, но может выявляться характерная узкая полоса фибрина по брыжеечному либо противобрыжеечному краю отростка. При флегмонозном остром аппендиците червеобразный отросток утолщён и напряжён, его серозная оболочка гиперемирована; имеются геморрагии и наложения фибрина.

Брыжейка червеобразного отростка инфильтрирована, гиперемирована, в брюшной полости выявляют мутный выпот.

При гангренозном остром аппендиците червеобразный отросток резко утолщён, окрашен неравномерно, зеленовато-тёмного цвета; на его серозной оболочке смогут появляться множественные очаговые либо сливные геморрагии, наложения фибрина.

Брыжейка червеобразного отростка резко инфильтрирована, в брюшной полости выявляют мутный выпот с хлопьями фибрина.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый аппендицит у беременной нужно дифференцировать от раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности, почечной колики, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки опухоли яичника. Во второй половине беременности, в то время, когда червеобразный отросток расположен высоко, ОА особенно тяжело отличить от правостороннего пиелонефрита и острого холецистита. Для улучшения диагностики направляться уточнить начало заболевания: острый аппендицит постоянно начинается с болей, после этого увеличивается температура тела и появляется рвота.

Пиелонефрит начинается выраженным ознобом, рвотой, увеличением температуры тела и, лишь после этого, появляются боли ближе к поясничной области (при аппендиците — в области боковой и передней стены живота). Для дифференциальной диаг-ностики направляться проводить пальпацию в положении на левом боку. В этом случае, благодаря некоторому смещению матки влево, удаётся более подробно прощупать область червеобразного отростка и правой почки. При проведении дифференциальной диагностики исследуют симптом Пастернацкого (отрицательный при остром аппендиците). направляться провести изучение мочи (в обязательном порядке взятой посредством катетера), при котором возможно распознать пиурию (как показатель пиелонефрита).

Для исключения перекрута ножки опухоли яичника, нужно выполнить эхографическое изучение органов малого таза. В сложных случаях с дифференциальнодиагностической целью используют лапароскопию.

Аппендицит у беременных

Дифференциальная диагностика острого аппендицита с острым холециститом очень тяжела. Верный диагноз, обычно, вероятно поставить лишь при лапароскопическом изучении.

Угрожающее либо начавшееся прерывание беременности затрудняют диагностику острого аппендицита. При обследовании больной направляться обращать внимание на вторичность появления схваток, несоответствие болевой реакции характеру сокращений матки, на продолжительность болей, трактуемых как родовые, но не сопровождающихся соответствующими трансформациями шейки матки. При отсутствии явных обстоятельств, содействующих инфицированию при родах либо аборте, направляться подобающим образом оценивать показатели воспалительного процесса, сопоставляя их с болями в правой половине живота. При сохраняющемся подозрении на острый аппендицит направляться уделять повышенное внимание любому необыкновенному либо не хватает объяснимому проявлению заболевания.

Показатели генерализации процесса.

· Многократная рвота, не характерная на поздних сроках беременности.
· Лейкоцитоз выше 12?109/л со сдвигом формулы влево.
· Тахикардия.
· Увеличение температуры тела, время от времени озноб.
· Нетипичные территории болей и болезненности.
· Появление болезненности и гипертонуса матки.
· Происхождение болей при смещении матки в любую сторону.
· Появление влагалищных сводов.
· Боль при движении правого бедра.

Выжидание классической картины ОА у беременных опасно. В поздние сроки беременности очень быстро происходит развитие процесса с происхождением перфорации отростка.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Каждая форма острого аппендицита, а также, осложнённая перитонитом, не есть показанием к прерыванию беременности.

Принцип хирургической тактики: большая активность в отношении перитонита, большой консерватизм в отношении беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острый аппендицит — показание к операции не зависимо от срока беременности. Возможно наблюдение больной лишь в течение 2 ч. По окончании проведения дифференциальнодиагностических мероприятий и подтверждения острого аппендицита продемонстрировано своевременное вмешательство. Независимо от срока беременности, больную переводят в хирургическое отделение.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В послеоперационном периоде оперированным дамам противопоказано использование прозерина© (неостигмина метилсульфат), гипертонического раствора хлорида натрия, гипертонических клизм, содействующих формированию сокращений матки. Для борьбы с парезом кишечника применяют регионарную безболивание, диатермию солнечного сплетения (на ранних сроках) либо поясничной области (на поздних сроках беременности), иглорефлексотерапию.

Для предупреждения прерывания беременности, по окончании аппендэктомии, произведенной в I триместре, больным назначают спазмолитики, витаминотерапию; по показаниям — утерожестан, дюфастон© (дидрогестерон). Для предупреждения родовой деятельности по окончании операции во II и III триместрах беременности назначают токолитики: гексопреналин, фенотерол и др. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений продемонстрировано назначение антибиотиков.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Вопрос об объёме хирургического лечения острого аппендицита при беременности не дискутируется — делают аппендэктомию.

Существуют разные мнения на выбор оптимального хирургического доступа (лапароскопический либо лапаротомический). В первой половине беременности (до 18 нед) предпочтение отдают своевременной лапароскопии.

При отсутствии докторов, владеющих данным способом лечения, больным делают лапаротомный разрез в правой подвздошной области (по методике Мак-Бернея–Волковича–Дьяконова). Во второй половине беременности данный доступ не всегда достаточен, исходя из этого применяют его модификацию (по принципу: чем больше срок беременности — тем выше разрез). В последние недели беременности разрез выполняют немного выше подвздошной кости из-за большого смещения кверху слепой кишки и червеобразного отростка.

Кое-какие хирурги у больных с острым аппендицитом во второй половине беременности делают нижнесрединную лапаротомию.

Данный разрез разрешает провести тщательную ревизию органов брюшной полости, а при необходимости, её дренирование. При любом осложнении аппендицита (перитонит, инфильтрат, абсцесс) продемонстрировано дренирование брюшной полости с активной аспирацией и системной бактерицидной терапией. Последующий объём лечения зависит от распространённости процесса.

СРОКИ И СПОСОБЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Тактика лечения острого аппендицита при родах зависит от клинической формы заболевания. При катаральном либо флегмонозном аппендиците и обычном течении родов выполняют стремительное родоразрешение через естественные родовые дороги, а после этого выполняют аппендэктомию. При родах выполняют полноценное обезболивание, профилактику гипоксии плода; период изгнания укорачивают (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов). В случае если на фоне обычного течения родов проявляется клиническая картина гангренозного либо перфоративного аппендицита, нужно провести своевременное родоразрешение (кесарево сечение); по окончании чего — аппендэктомию. В III триместре беременности вопрос об объёме операции постоянно следует решать коллегиально: оперирующим хирургом, акушером и гинекологом. При гнойном перитоните, вызванном флегмонозным либо гангренозным аппендицитом, выполняют родоразрешение путём кесарева сечения. Затем удаляют червеобразный отросток, брюшную полость дренируют. В будущем выполняют комплексное лечение перитонита по методикам, принятым в хирургической практике.

Хронический аппендицит

Пациенткам с хроническим аппендицитом, находящимся в репродуктивном возрасте, направляться провести лечение данной патологии в плановом порядке до наступления беременности.