Повреждение внутреннего мениска

Анатомия

Коленный сустав человека это сложная биомеханическая конструкция. Он образован суставными поверхностями большеберцовой, бедренной костей и надколенника, покрытых гладкой поверхностью хряща.

Правый коленный сустав (вид спереди) без надколенника

Суставные поверхности удерживаются между собой суставной капсулой и связками. Между суставными поверхностями большеберцовой и бедренной костей расположены хрящеобразные образования – внешний и внутренний мениски. Внутренняя поверхность капсулы сустава покрыта слизистой оболочке оболочкой. Связочный аппарат коленного сустава образован крепкими структурами соединительной ткани, каковые расположены в сустава и внесуставно. В сустава функционирует пара крестообразных связок (передняя и задняя крестообразные связки). Они названы крестообразными вследствие того что перекрещиваются между собой. Снаружи сустава по его внутренней и внешней стороне расположены комплексы так называемых коллатеральных связок. С внутренней стороны сустава расположена большеберцовая коллатеральная связка, с внешней стороны – малоберцовая коллатеральная связка.

Основные функции структур сустава

Свободные безболезненные движения в коленном суставе снабжает суставный хрящ. Хрящ это высоко специфическая ткань, которая не содержит в своем составе кровеносных сосудов. Слизистая оболочка капсулы сустава вырабатывает синовиальную жидкость, которая и есть базой питания хряща. Мениски увеличивают соответствие суставных поверхностей большеберцовой и бедренной костей и площадь контакта между ними и тем самым уменьшают нагрузку на хрящ. При вертикальных нагрузках (бег, прыжки) мениски являются своеобразными амортизаторами. Крестообразная и коллатеральная связки удерживают большеберцовую кость от смещений относительно бедренной кости. Передняя крестообразная (ПКС) есть предохранителем от смещений кпереди, задняя крестообразная (ЗКС) противодействует смещениям в заднем направлении. Коллатеральные связки удерживают суставные поверхности от боковых смещений. Сотрудничество коллатеральных, крестообразных связок и менисков формирует механическую прочность либо стабильность коленного сустава. Стабильность коленного сустава снабжает равномерная нагрузка на суставный хрящ, что сохраняет его целостность всю жизнь.

Что появляется в случае повреждения суставных структур

Повреждение суставного хряща это необратимый процесс, который в следствии ведет к формированию деформирующего артроза и нарушению функции коленного сустава, как транспортного средства. Из-за чего повреждение стабилизирующих структур сустава опасно для хряща? Вследствие того что выход из строя любой них резко нарушает обычную механику сустава. На протяжении простых движений часто возникают ненормальные смещения суставных поверхностей, каковые приводят к неравномерной нагрузке на суставной хрящ. Те части хряща, каковые испытывают повышенную нагрузку, начинают быстро разрушаться (рис. 2).

Разрушение хряща коленного сустава благодаря повреждения внутренне суставных структур (схематично, вид спереди, коленный сустав согнут)

Среди стабилизирующих структур мениски повреждаются значительно чаще. Разрыв мениска появляется на протяжении неконтролируемого сгибания либо скручивания коленного сустава без большой нагрузки. Такая обстановка вероятна на протяжении приседания либо ротации бедра при фиксированной ступне.

Показатели повреждений структур колена

Для повреждения мениска характерна боль по внутренней либо внешней поверхности коленного сустава, которая появилась по окончании травмы. Может появляться клацанье в суставе. Довольно часто нереально полное безболезненное сгибание и разгибание сустава. Характерно неожиданное блокирование движений в колене. Блокирование сустава результат ущемления оторванной части мениска между суставными поверхностями. Довольно часто повреждение менисков сопровождаются отеком колена, которое локализуется в его верхней части.

При повреждении крестообразных и коллатеральных связок начинается нестабильность сустава, который проявляется ощущением того, что колено не держит. При повреждении передней крестообразной связки такое чувство появляется при исполнении резких движений в сторону либо неконтролируемых шагов. При повреждении задней крестообразной связки ощущения нестабильности, в большинстве случаев, сопровождает любой ход.

Диагноз

Диагностика повреждения менисков, разрыва крестообразных и коллатеральных связок основывается на клиническом изучении (изучении жалоб больного, механизма травмы, изучении коленного сустава посредством особых тестов). При необходимости употребляются дополнительные способы диагностических изучений: рентгенография, ультразвуковое изучение и магнитно-резонансная томография.

Повреждение внутреннего мениска

Лечение

Лечение повреждений структур коленного сустава может проводиться консервативно и посредством операции. Консервативное лечение включает стабилизацию сустава посредством гипсовой либо полимерной повязки на достаточные сроки, противовоспалительной и противоотёчной терапии, разгрузке сустава посредством палок. Без операции направляться лечить повреждение коллатеральных связок и задней крестообразной связки.

Повреждение менисков, передней крестообразной связки в подавляющем большинстве случаев нуждаются в своевременном лечении.

Современное своевременное лечение травматических повреждений и болезней коленного сустава – это операции под артроскопическим контролем

Операция на коленном суставе под артроскопическим контролем (схематично)

Для этого над поверхностью сустава проводится прокол мягких тканей. Вглубь сустава вводится особое оптическое устройство — артроскоп. Изображение из этого устройства передается на монитор. Через дополнительные проколы вводятся особые артроскопические инструменты. Хирург практически делает операцию в сустава, смотря на монитор.

Повреждение внутреннего мениска

Какие конкретно преимущества? Изображение на мониторе увеличенное, что разрешает делать своевременное вмешательство более точно. Инструменты для артроскопических операций малых размеров, что кроме этого повышает уровень качества исполнения операции и сокращает травмирование тканей сустава. На протяжении артроскопической операции отсутствует контакт сустава с окружающей средой (как на протяжении операции с разрезом), что резко сокращает возможность попадания инфекции в сустав. На протяжении артроскопической операции нет необходимости травмировать ткани операционными крюками для разведения краев раны. И это только основные преимущества.

Подготовка к операции

По окончании решения проблемы о необходимости артроскопической операции больному назначается дата госпитализации. Артроскопические операции выполняются в сутки поступления больных в поликлинику. Предоперационное обследование включает лабораторные изучения (анализы крови и мочи), электрокардиограмму. Точные данные анализов окажут помощь избежать вероятных осложнений на протяжении и по окончании проведения своевременного вмешательства. Вечером незадолго до операции не рекомендуется использовать пищу по окончании 19 часов, а особенно спиртное. Приём алкоголя делает нужным использование повышенных доз средств для наркоза, что вредно для организма больного.

Нужно кроме этого удалить волосы на оперируемом колене. Это вероятно сделать надёжной бритвой либо кремом для эпиляции. Удаление волос на колене, которое оперируется, нужно для более действенной предоперационной обработки растворами антисептиков и для лучшей фиксации послеоперационных повязок. Лучшая обработка антисептиками позволяет максимально стереть с лица земли микробы, каковые в норме много находятся на поверхности кожи, и не допустить происхождение инфекционных осложнений. На ночь нужно выполнить очищение кишечника. Для этого не обязательно делать очистительную клизму. Вероятно применение препаратов, каковые созданы специально для данной задачи (широкий ассортимент таких препаратов имеется в большинстве аптек). Утром перед операцией направляться удерживаться от любого приема пищи и жидкости, использование жевательной резинки. Такое ограничение нужно для предотвращения выделения желудочного сока, наличие которого опасно на протяжении проведения наркоза из-за возможности попадания в дыхательные пути. Перед операцией больного осматривает анестезиолог, который на базе клинического обследования и данных лабораторных способов изучения примет решение о наиболее надёжном для больного сейчас способе обезболивания.

Что происходит на протяжении операции

Перед операцией медицинская сестра в палате делает инъекции лечебных средств, каковые действуют успокоительно, для уменьшения психологического напряжения больного, и антибиотиков для стандартной профилактики развития инфекционных осложнений. Все врачебные препараты проверяются на происхождение аллергических реакций, методом исполнения внутрикожного введения в ладонную поверхность предплечий микродоз лечебного средства и определения реакции кожи на такое введение. В случае происхождения аллергической реакции в месте постановки пробы, медсестра докладывает о данном случае доктору и фиксирует это в истории болезни. Лечебное средство изменяется, процедура повторяется. Итак, больному возможно введенное только надёжное средство. По окончании исполнения инъекций больной переодевается в одноразовое белье и доставляется в операционный блок. Доктор-анестезиолог делает внутривенное введение средств для наркоза либо спинальную безболивание. Использование неспециализированного обезболивания в наше время не есть страшным для организма больного. Современные средства для наркоза являются нетоксичными и весьма действенными. Введение препаратов для наркоза приводит к резкому снижению функций центральной нервной системы и больной погружается в сон. Данный сон намного более глубочайший, чем простой физиологический, с полным исключением чувствительности. На протяжении наркоза анестезиолог неизменно контролирует клинически и посредством аппаратуры жизненные показатели, для исключения возможности происхождения любых осложнений и контролирует количество препаратов в зависимости от длительности своевременного вмешательства. Проснуться на протяжении операции при таком подходе к наркозу со стороны анестезиолога нереально. Через определенное время воздействие лекарства заканчивается и больной просыпается.

Повреждение внутреннего мениска

На протяжении спинальной анестезии раствор местного анестетика вводится в субарахноидальное пространство, расположенное в позвоночном канале. В следствии появляется обезболивание нижней половины тела. Введение местного анестетика осуществляется ниже окончания спинного мозга, травма последнего при исполнении спинальной анестезии исключена. Доза анестетика такая малая, что ее возможно сравнить с обезболиванием в стоматологии. Через 3-7 мин. по окончании введения местного анестетика наступает временная блокада нервных волокон, каковые иннервируют нижнюю половину тела, которое сопровождается ощущением тепла, происхождением онемения, понижением чувствительности и расслаблением мышц нижних конечностей. Длительность действия в зависимости от избранного анестетика может составлять от 4 до 6 часов.

По окончании исполнения анестезии хирург укладывает ногу на особую подставку и обрабатывает операционное поле раствором антисептика. В области коленного сустава делаются проколы, в каковые вводится артроскоп и хирургические инструменты. На протяжении операции внутренняя пустота сустава неизменно орошается стерильным физиологическим раствором посредством особого устройства (артроскопической помпы), которое машинально поддерживает заданное давление жидкости и освещается посредством источника холодного ксенонового света.

Оборудование, нужное, с целью проведения качественного артроскопического вмешательства

Начинается стандартное тщательное обследование всех отделов и структур сустава. Проводится не только визуальный анализ целостности структур, но и проверка их на прочность посредством особого инструмента (артроскопического проба). На протяжении осмотра возможно распознать разные виды повреждений менисков.

Повреждение внутреннего мениска

Определение типа разрыва менисков есть решающим для выбора тактики своевременного лечения.

Мениски правого коленного сустава и части внешнего мениска (вид сверху)

Типы разрывов менисков (схематично, вид сверху)

При выявлении повреждения мениска принимается решения об удалении либо же пришивании поврежденной части. Непременно, мениск это неотъемлемая часть сустава и должен быть сохранен при мельчайшей возможности. Полное удаление менисков в опытах на животных приводило к повышению нагрузки на хрящ в десятки раз и к разрушению сустава в течении нескольких месяцев. От чего зависит хирургическая тактика? Во-первых, к сожалению, от возраста больного. На основании долговременных изучений выяснено, что в среднем возрасте, старше 45 лет, процент не сращения сшитых менисков резко возрастает, что превращает хирургию в лотерею. Другим причиной, который воздействует на выбор хирургической тактики, есть наличие кровообращения в месте разрыва мениска. Кровоснабжение мениска наиболее развито в его периферических частях, расположенных по краю сустава, около суставной капсулы. Эти же части менисков наиболее функционально значимы. Исходя из этого, к счастью, большая часть повреждений функционально серьёзных частей менисков вероятно вернуть.

И, в итоге, в случае если место разрыва находится в зоне кровоснабжения, больному до 45 лет и хирург имеет опыт и соответствующее техобеспечение, может оказаться, что из-за давности повреждения мы имеем такое механическое разрушение оторванной части мениску, которое делает ее пришивание технически неосуществимым. Исходя из этого при наличии повреждений менисков, особенно при заклиниваниях сустава, необходимо проводить операцию как возможно стремительнее.

Кровоснабжение мениска в разрезе и граница кровоснабжения (вид сверху)

В случае если территория восстановления не кровоснабжается, сращение пришитой части нереально, и она опять отделится, что приведёт к необходимости в повторном своевременном вмешательстве. Определение наличия кровоснабжения в зоне разрыва вероятно только при артроскопическом изучении, исходя из этого принятие решения о сшивании, либо удаление поврежденной части мениска принимается хирургом на протяжении операции.

Разрывы менисков в зоне кровоснабжения случаются более редко, чем разрывы в аваскулярной территории. Исходя из этого в подавляющем большинстве случаев поврежденные части менисков удаляются. Не ухудшается ли состояние коленного сустава по окончании удаления менисков? Ответ на данный вопрос складывается из двух утверждений. Во-первых, оторванная часть мениску травмирует хрящ коленного сустава, приводит к воспалению и разрастание слизистой оболочке оболочки, накопление жидкости в суставе. Исходя из этого, вред для коленного сустава в этом случае намного больше, чем функционирование колена без данной части. Иначе, как уже было продемонстрировано, не смогут быть пришиты только центральные, узкие, аваскулярные части менисков, функция которых мала.

Сшивание менисков коленного сустава проводится посредством 3 основных способов: изнутри-кнаружи, снаружи-внутрь и всецело внутрисуставное сшивание

Технология изнутри-наружу взяла наименование от направления движения прошивных инструментов.

Техника пришивания менисков снаружи-внутрь (outside-in) схематично.

По окончании проведения швы завязываются через маленькие разрезы кожи на капсуле сустава. Количество швов зависит от величины разрыва, но они должны быть расположены не меньше, чем через 1 см друг от друга и от краев разрыва.

Техника прошивания изнутри-кнаружи отличается от предыдущей, направлением движения прошивающего устройства.

Техника пришивания менисков изнутри-кнаружи (inside-out) схематично и прошивные инструменты.

Техника все в выполняется так, что сшивание проводится, не выходя прошивным устройством за границы сустава. Для ее исполнения смогут быть использованы полимерные биодеградирующие якоря и стрелы.

Техника прошивания менисков все в (all-inside) Rapid Lock производства Mitek США схематично и одноразовый прошивной инструмент.

Повреждение внутреннего мениска

Сейчас все системы прошивания менисков являются доступными в Украине. Применение системы фиксации зависит от локализации места разрыва. При сшивании разрывов задней части мениска (заднего рога) в основном применять технику все в из-за угрозы повреждения сосудов и нервов, каковые проходят по задней поверхности коленного сустава.

Ткань мениска достаточно ласковая и может разорваться при ранней нагрузке, не обращая внимания на прочность системы фиксации. Роль системы фиксации – продолжительное удержание оторванной части для обеспечения естественного сращения. Из-за данной обстоятельства по окончании операции разрешается только ходьба на палках в течении 4-6 недель с ограниченной нагрузкой на оперированную конечность. Больной делает особую программу реабилитации и в зависимости от вида и размера повреждения возвращается к полным спортивным нагрузкам без ограничений через 4-6 месяцев.

В случае, в то время, когда поврежденная часть мениска удаляется, разрешается нагружать колено по комфорту со 2 дня по окончании операции. Спортивные нагрузки допускаются через 6 недель по окончании операции при отсутствии боли, хруста и отека в коленном суставе.

По окончании завершения основного этапа операции, сустав шепетильно промывается, в его вакуум вводятся полимерные трубки, каковые убирают излишки жидкости в течении первого времени по окончании операции. Проколы зашиваются и заклеиваются стерильными наклейками. В случае если выполнялся шов мениска, колено фиксируется в положении полного разгибания особой шиной. Операция завершается. Длительность своевременного вмешательства по удалению поврежденной части мениска образовывает от 10 до 30 мин.. Операция по сшиванию поврежденной части мениска продолжается около 1 часа.

Так, операции на менисках коленного сустава смогут быть совсем различными в зависимости от типа повреждения мениска. Решение о тактике лечения в каждом конкретном случае принимает хирург конкретно на протяжении артроскопичного осмотра сустава.

Риски и осложнения

Как и при всех хирургических вмешательствах при артроскопии существует возможность кровотечения, инфицирование и рецидива заболевания.

Для контроля кровотечения употребляется бинтование, прикладывание особых охлаждающих пакетов, дренажные трубки. Этих средств, в большинстве случаев, достаточно. В запасе остаются лечебные средства, каковые улучшают свертывание крови.

Как уже было упомянуто, артроскопия есть способом, при котором резко значительно уменьшается контакт раны с окружающей средой, а следовательно и возможность инфицирования. Помимо этого, больной получает профилактические дозы антибиотиков.

Повреждение внутреннего мениска

Рецидив заболевания в подавляющем большинстве случаев результат повторной травмы либо несоблюдения требований программы реабилитации.

По окончании операции

По окончании операции в течении некоторого времени (до 4 – 6 часов) может отмечаться отсутствие чувствительности нижних конечностей. в течении первых дней к области коленного сустава периодически прикладываются пакеты со льдом для уменьшения риска кровотечения, боли и отека. В то время, когда больному разрешают подниматься, то он может ощутить боль в колене при опоре на оперированную ногу. Дабы уменьшить нагрузку, снизить болезненные ощущения, хирург может предложить применять палки.

Результаты своевременного лечения повреждений менисков хорошие. При проведении изучения получено 96% прекрасных результатов при применении комплексных систем оценки функции коленного сустава. Все больные возвратились к прошлому уровню физической активности. Необходимо заявить, что давность травмы очень сильно воздействует на послеоперационные результаты, в первую очередь через сопутствующее повреждение хряща при продолжительном существовании повреждений менисков коленного сустава. Именно 4% неудовлетворительных результатов взяты у больных с большой длительностью заболевания. Особенно это относится случаев с блокированием сустава. Исходя из этого, в случае если у больного имеется неприятности в коленном суставе в виде боли, клацанья, блокирования, отека, каковые появились по окончании травмы, нужно провести обследование. При выявлении повреждений менисков коленного сустава не нужно откладывать решение проблемы на позже, а решить о времени и месте исполнения артроскопической операции. Это окажет помощь сохранить функцию коленного сустава, физическую активность и уровень качества жизни.