Клиника острого аппендицита

Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка.

Исторические сведения об аппендиците

В первый раз Reginald Fitz в 1886 году полно обрисовал клинический анамнез, данные обследования при остром аппендиците и внес предложение аппендэктомию для его лечения. В 1887 году В США Thomas Morton был первым хирургом, который удачно диагностировал аппендицит и выполнил первую аппендэктомию. В 1889 году МС.Burney обрисовал клинические данные острого аппендицита, включая пункт большой болезненности, который сейчас носит его имя.

Эмбриология и анатомия аппендикса

Аппендикс начинается в виде продолжения слепой кишки на ее нижнем полюсе.При рождении от выглядит перевернутой пирамиды. В раннем возрасте латеральные стены слепой кишки мешковидные растут, но аппендикс не занимает своего взрослого положение (на задне-медиальной стенке слепой кишки, на 2,5 см ниже илеоцекального клапана), к фазе стремительного роста передней и правой стены слепой кишки в подростковом возрасте. Подавления роста слепой кишки ведет к гипоплазии аппендикса либо его агенезии. Известны случаи удвоений аппендикса. База аппендикса находится на месте соединения трех тений толстой кишки. Его толстокишечный эпителий, циркулярный и удлиненный мышечный слои переходят на такие же слепой кишки. Аппендикс расположен интраперитонеально в 95% случаев, но его правильное положение обширно варьирует. В ЗО% конец аппендикса находится в тазу, в 65% — ретроцекальном, у 5% — истинно ретроперитонеальные. В случаях незавершенного поворота кишечника либо situs inversus неправильно расположен аппендикс может давать показатели воспаления необыкновенной локализации. Протяженность аппендикса в среднем 10 см. Кровоснабжение — а.appendicularis ветка a.ileocolica. проходящая сзади терминального отдела подвздошной кишки. При рождении присутствуют только пара подслизистых лимфоузлов. Их количество в возрасте 12-20 лет возрастает до 200, а после этого резко значительно уменьшается по окончании 30 лет, и лишь следы остаются в возрасте по окончании 61 года.

Распространенность аппендицита

Аппендицит — распространенное хирургическое заболевание детского возраста (75% срочных операций у детей), причем чаще видится в развитых государствах.Обстоятельства для того чтобы несоответствия малоизвестны, но факторами риска выступают: пониженное содержание клетчатки и повышенное содержание сахара в пище, домашняя предрасположенность и инфицируя агенты. Риск заболевания каждого раздельно взятого человека образовывает около 7% в течение ее жизни. Пик заболеваемости приходится на возраст 10-12 лет, что связано с развитием лимфатических фолликулов, по окончании чего заболеваемость понижается, не смотря на то, что аппендицит может видеться в зрелом возрасте и в старости.Мельчайшая заболеваемость аппендицит видится у младенцев. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Уровень смертности в юные годы по всемирный статистике существенно ниже 1%.

Клиника острого аппендицита

Патогенез аппендицита

Аппендицит — итог обструкции червеобразного отростка, сопровождающееся бактериальной инвазией.
Обструкция, в большинстве случаев, купленная в следствии:
• попадания в отросток либо формирования в просвете отростка фекалитив (каловых камней),
• гиперплазии подслизистых лимфатических узлов за счет дегидратации организма либо действия вирусной инфекции (в основном у детей),
• попадания посторонних предметов, воспалительной стриктуры, паразитарной инфекции. Обструкция аппендикса и продукция слизи приводят к увеличению давления в просвете аппендикса, который приводит к отЁку слизистой оболочке оболочки аппендикса, бактериальную инвазию и увеличения напряжения его стены. В то время, когда напряжение стены аппендикса увеличивается, понижается ее перфузия за счет венозного застоя и распространяется бактериальная инвазия. В течение 12 часов от начала заболевания воспалительный процесс делается трансмуральным с развитием раздражения брюшины. В случае если обструкция отростка не устранена, нарушается артериальное кровообращение в аппендиксе и начинается тканевая ишемия с последующим развитием некроза на всю толщу апендикулярного стены и ее перфорация с последующим выходом фекального и гнойного содержимого в туловище.Полное развитие заболевания происходит менее чем за 24-36 часов.

Морфологическая классификация аппендицита

1. Простой (катаральный).
2. Деструктивный:
a) флегмонозный:
• с перфорацией,
• без перфорации.
b) гангренозный:
• с перфорацией,
• без перфорации.
3. Эмпиема червеобразного отростка.
Для детей характерно несоответствие между клиническими проявлениями заболевания и гистологических трансформаций в пораженном отростке. Размещения отростка возможно: в правой подвздошной области, тазовое, подпеченочную, ретроцекальном, левостороннее. Десятилетиями дискутировался существования хронического либо рецидивного аппендицита. Последние данные литературы говорят о его существовании, и он должен рассматриваться в дифференциальном диагнозе при рецидивных болях в животе. Воспаление аппендикса не нужно ведет к перфорации, потому, что сходится. ются случаи спонтанного выздоровления. Признание этого факта может иметь значение в понижении количества лапаротомий по поводу аппендицита.

Клиника аппендицита

Обследование ребенка испытывает недостаток навыков, терпения и теплых рук. Наблюдения ребенка сначала и в течении заболевания может иметь критическое значение для верной постановки диагноза. Ребенок, который негромко лежит в кровати с подогнутыми ногами, возможнее больна аппендицит, чем ребенок, смеется, играется и бегает по комнате. Клиника острого аппендицита у детей весьма разнообразна.
Чаще видится следующая симптоматика:
1. Боль в области живота (зависит от размещения отростка) типично начинается в навколопупковий области либо в эпигастрии с постепенным перемещением в правую подвздошную область. При перемещении в правый нижний квадрант живота интенсивность боли увеличивается, он делается непрерывным и более локализованным. Но, к сожалению, подобная комбинация признаков видится менее чем у половины детей. Боль довольно часто сочетается с анорексией (отказом от еды). Отсутствие одного либо обоих этих признаков (боли и анорексии) ставит диагноз аппендицита под сомнение. Нетипичный болевой синдром видится приблизительно у 45% детей (данный показатель включает детей, которым вводили обезболивающие средства, и детей без наличия висцеральных признаков).
2. Увеличение температуры тела до субфебрильных либо фебрильных цифр.
3. Мышечный Дефанс (напряжение мышц брюшной стены) в правой подвздошной области, положительный симптом дозированной перкуссии и симптом Щеткина — Блюмберга у старших детей.
4. Рвота (тошнота) — достаточно постоянный показатель.
5. Пульс — ритмичный, наполнение соответствует неспециализированному состоянию. Отмечается расхождение частоты пульса и температуры, что показывает на вовлечение в процесс брюшины (само собой разумеется, при увеличении температуры тела на 1 градус, частота пульса возрастает на 10 ударов).
6. Расстройства кишечника (понос — при тазовом размещении отростка и раздражении стены прямой кишки). Кое-какие особенности течения смогут показывать на перфорацию аппендикса. Ребенок младше 6 лет с характерной симптоматикой в течение более 48 часов наиболее возможно иметь перфоративний аппендицит. Боль в животе будет генерализованным и температура тела повышена более чем 38 градусов по шкале Цельсия. У детей младшего возраста чаще происходит генерализация боли и развитие перитонита в связи с развитием сальника.
При трудностях в постановке диагноза ориентируются на:
• Ректальное пальцевое обследование. Данный способ изучения тяжело переоценить. Способ несложен, но требует хорошего контакта с больным. При изучении возможно распознать состояние сфинктера, состояние пространств Дугласа, состояние слизистой оболочке оболочки и ампулярийного отдела брюшины. Для аппендицита характерно нависание передней стены прямой кишки и ее болезненность, наличие инфильтрата, наличие других болезней. Серьёзное бимануальное изучения, особенно у детей младшего возраста. Наряду с этим обследовании возможно кроме того найти абсцессы между кишечными петлями.Кое-какие авторы уверены в том, что ВСЕ дети с подозрением на острый аппендицит либо с диагнозом «острый аппендицит» должны быть обследованы через прямую кишку.
• Обзор на протяжении естественного либо медикаментозного сна (сохраняются Дефанс мышц и локальная болезненность).

Клиника острого аппендицита

Диагностика аппендицита

Течение и физическое обследование имеют наиболее ответственное значение в диагностике аппендицита, но лабораторные обследования также будут быть нужны.
К таким способам инструментального обследования относятся:
• Неспециализированный анализ крови, при котором определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Но приблизительно у 10% больных трансформации формулы крови будут пребывать в пределах нормы. Другим недостатком данного способа есть его неспецифичность, потому, что трансформации лейкоцитарной формулы будут наблюдаться и при других разных воспалительных болезнях.
• Неспециализированный анализ мочи кроме этого должен быть включен в программу обследования. У 25% больных наблюдаются трансформации мочи в виде лейкоцитурии, гематурии и альбуминурии за счет реактивного воспаления мочеиспускательного канала при размещенном рядом аппендиксе. Но в то время, когда в моче обнаруживается от 25 и более лейкоцитов в поле зрения, то имеем заподозрить пиелонефрит.
• Тест на беременность по крови либо мочи должен быть включен в программу обследования у девушек детородного возраста.
• Изучение крови на интерлейкин либо С-реактивный белок не являются серьёзными либо специфическими, но смогут иметь пользу как дополнительные тесты, подтверждающие наличие воспалительного процесса в организме.
• Рентгенологическое изучение возможно нужным, в то время, когда не ясен диагноз.При осмотре снимке фекалиты присутствуют у 10-20% больных и являются показаниями для своевременного лечения кроме того при незначительных симптомах.Оказывает помощь кроме этого аномальное размещение газа в правом нижнем квадранте, люмбальных сколиоз, который обращен от правого нижнего квадранту, и облитерация тени m. psoas либо полоса жира дело. Обзорный снимок грудной полости может оказать помощь исключить пневмонию.
• При УЗИ ориентируются на поиск расширенного болезненного отростка (более 6 мм диаметром, с толщиной стены более 3 мм) с жидкостью в его просвете, который не поддается сдавливанию извне (при отсутствии перфорации). При перфорации аппендикса ориентируются на наличие периапендикулярной флегмоны либо абсцедирования. Недостатками способа есть его чувствительность к квалификации доктора, проводящего УЗИ, и сложность в выявлении аппендикса при ожирении и наличии громадного количества газов в кишечнике.
• Компьютерную томографию с внутривенным контрастированием делают, в то время, когда имеется неоднозначные данные в трактовке клинической картины заболевания.Данные КТ при аппендиците показывают на утолщение аппендикса либо стены слепой кишки, помимо этого, КТ оказывает помощь распознать апендикулярний абсцесс. Применение КТ при диагностике аппендицита в юные годы ограничено в связи с повышенным лучевой нагрузкой.
• Лапароскопия брюшной полости.
Тактика доктора при сомнениях в постановке диагноза:
1. Обязательная госпитализация в хирургический стационар.
2. Активное наблюдение хирурга (не более 10-12 часов).
3. Консультация больного смежными экспертами.
4. При неосуществимости исключить острый аппендицит — своевременное лечение.

Лечение аппендицита

Больной на аппендицит требует активного и стремительного хирургического лечения. Используют следующие виды своевременного лечения:
1. При осложненном аппендиците проводится предоперационная подготовка (не более 2-6 часов) с последующей операцией — открытая аппендэктомия (в течение 2-х часов с момента постановки диагноза). Больные перед своевременным лечением должны профилактически получать антибиотики: при подозрении на простой аппендицит — антибиотики цефалоспоринового ряда, при подозрении на перфоративный аппендицит — тройная антибиотикотерапия с включением ампициллина, гентамицина и метронидазола.
2. Лапароскопическая аппендэктомия, преимуществами которой есть маленький послеоперационный период и низкий уровень инфицирования; к недостаткам относится долгое время операции и ее большая цена.

Прогноз аппендицита

Больные на аппендицит по окончании удачно проведенной операции фактически здоровы и смогут вести деятельный образ жизни.