Интрамедуллярная опухоль спинного мозга

Интрамедуллярные опухоли составляют около 4% по отношению ко всем опухолям центральной нервной системы.
Астроцитомы и эпендимомы составляют 80%-90% всех интрамедуллярных опухолей. Существенно реже видятся олигодендроглиомы, ганглиомы, гемангиобластомы, метастазы и другие новообразования.

Клиническая картина интрамедуллярных опухолей

Клинические проявления интрамедуллярных опухолей разны. Боль в спине есть наиболее нередким симптомом интрамедуллярных опухолей у взрослых людей и в 60-70 % случаев есть первым показателем заболевания. Локализация боли первоначально соответствует уровню новообразования.

Во многих случаях заболевания манифестируется неврологическим недостатком. Темперамент нарушений определяется уровнем развития новообразования:

  • при опухолях в шейном отделе нарушения наиболее выражены в руках и чаще проявляются чувствительными расстройствами в виде парестезий и дизестезий с последующим присоединением верхнего парапареза по перифеническому типу с развитием проводниковых нарушений ниже уровня поражениия;
  • при поражении грудного отдела спинного мозга симптомы проявляются в виде спастики и сенсорных нарушений в ногах. Характерно развитие чувствительных нарушений от каудальных отделов к дистальным. Часто развиваются нарушения мочеиспускания по типу задержки;
  • опухоли на поясничном уровне и уровне конуса чаще манифестируются упорными болями в спине и ногах. Сходство корешковых болей при остеохондрозе позвоночника и новообразовании поясничного уровня требует тщательной дифференциальной диагностики. Обычны нарушения функций тазовых органов, проявляющиеся задержкой мочеиспускания и дефекации, нарушением эрекции.

Интрамедуллярная опухоль спинного мозга

Астроцитомы — чаще появляются у людей молодого и среднего возраста. Наряду с этим, злокачественный темперамент астроцитом возрастает с 10 до 20% при сравнении детской и взрослой выборки больных. Наблюдаются инфильтративно растущие опухоли без отчетливых границ и четко отграниченные (Рис. 1).В отличие от эпендимом в астроцитомах спинного мозга довольно часто видятся интрамедуллярные кисты.

Рис. 1 Саггитальные МРТ с контрастным усилением анапластической астроцитомы на уровне С2-С5 позвонков

Интрамедуллярная опухоль спинного мозга

Эпендимомы — чаще всего видящиеся интрамедуллярные опухоли. В противоположность астроцитомам, эти опухоли редки в детском возрасте и молодости и чаще появляются у людей среднего и пожилого возраста (Рис.2).

До половины всех эпендимом спинного мозга развиваются из терминальной нити .Большая часть эпендимом спинного мозга гистологически доброкачественные.Эпендимомы в большинстве случаев выглядят как красновато-серые массы, умеренно васкуляризированные (Рис.3).Значительно чаще видна отчетливая граница опухоли и неизмененной ткани спинного мозга.

Рис. 3 Интраоперационное фото эпендимомы до вскрытия арахноидальной оболочки. Темно-серого цвета опухоль просвечивает через вещество спинного мозга.

Гемангиобластомы составляют от 1 до 8 % всех интрамедуллярных опухолей и являются обильно васкуляризированную опухоль, в основном локализующуюся в шейном отделе. Гемангиобластомы спинного мозга видятся спорадически, но до 25 % случаев они являются проявлениями синдрома Гиппель-Ландау.Отек мозговой ткани, характерный для развития данного вида опухолей, может имитировать кисту спинного мозга при проведении МРТ изучения.Превалирование клеточных структур либо новообразованных сосудов определяет гистологический тип строения новообразования:

  • клеточный тип — характеризуется превалированием клеточных элементов над сосудами;
  • ретикулярный – наличием бессчётных сосудов с маленьким числом агрегированных стромальных клеток, расположенными между сосудами.

Рост опухоли может сопровождаться развитием гематомиелии либо субарахноидального кровоизлияния .

Особенности хирургической техники.

Своевременное вмешательство осуществляется под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе либо на боку. Целесообразно проведение интраоперационного изучения соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов на этапах удаления опухоли для контроля объема резекции.

Интрамедуллярная опухоль спинного мозга

Для доступа производится срединный разрез кожи и мягких тканей и скелетирование остистых отростков и дужек с обеих сторон. Выполняется ляминэктомия в каудальном направлении от верхнего уровня опухоли, определенном при МРТ с контрастированием. Из-за высокой частоты спинальной деформации по окончании широких ляминэктомий, рекомендуется проведение резекции дужек единым блоком с последующей реконструкцией недостатка.

Разрез ТМО осуществляется по средней линии с разведением краев разреза на лигатурах. В ходе подшивания краев ТМО целесообразно сохранять целостность арахноидальной оболочки во избежании обильного истечения ликвора либо кровотечения. Последующая ревизия спинного мозга может не распознать трансформаций на его поверхности, не считая незначительного венозного застоя, который чаще видится у каудального полюса опухоли.

Миелотомия в большинстве случаев выполняется по задне-срединной линии. Так как спинной мозг возможно ротирован за счет объемного процесса, заднее-срединная линия возможно выяснена методом верификации срединной точки между дорзальными корешками каждой стороны. Большие вены, каковые выходят из заднее-срединной линии также будут оказать помощь в идентификации средней линии. Срединные сосуды пиальной оболочки коагулируются малым током. Пиальная оболочка рассекается в бессосудистой территории. Миелотомия обязана производится в каудальном направлени в течении всей опухоли.По окончании миелотомии производится разведение задних столбов при помощи микропинцета либо диссектора. Опухоль прежде всего удаляется в области большого утолщения спинного мозга. Нужно в начале удаления опухоли выяснить ее ростро-каудальное распространение. Этим определяется, кроме этого, и протяженность делаемой миелотомии. Наиболее значимым этапом есть забор биопсийного материала с целью проведения срочного гистологического изучения, поскольку во многих случаях (к примеру при верификации злокачественной астроцитомы без четких контуров), своевременное вмешательство возможно ограничено проведением эксплоративной ляминэктомии.Внешний вид опухоли как правило характеризует ее гистологическое строение и определяет тактику удаления. Эпендимомы выглядят красновато либо буровато-серыми, имеют мягкую консистенцию, с иногда блестящей поверхностью и довольно часто хорошо отграничены от окружающего мозгового вещества. Сосуды опухоли, врастающие в спинной мозг и фиброзная адгезия между опухолью и спинным мозгом коагулируется и шепетильно разделяется. Данный прием разрешает выделить боковые поверхности и полюса опухоли, удалив новообразование одним блоком. Вероятно использование ультразвукового отсоса при больших размерах опухоли. Громадные опухоли удаляются кускованием. Питающие артерии идентифицируются и пересекаются. Использование электрокоагуляции должно быть ограничено. Нужно использовать щадящие способы гемостаза – гемостатические материалы, орошение физиологическим раствором. Принципиально важно удалить новообразование полностью исключив рецидивирование. Полнота удаления контролируется тщательной ревизией ложа опухоли, особенно в области полюсов.

Во многих случаях астроцитома возможно кроме этого хорошо отграничена от окружающего мозгового вещества. В большинстве своем существует отличие в цвете между опухолью и окружающим спинным мозгом. Периодическое применение интраоперационного ультразвукового отсоса может оказать помощь в удалении опухоли. Изменение моторных и сенсорных вызванных потенциалов либо отсутствие границы опухоли должны быть знаком прекращения удаления.

Интрамедуллярная опухоль спинного мозга

Техника удаления гемангиобластом сходна с той, что используется для резекции интрамедуллярных спинальных артерио-венозных мальформаций. Большая часть гемангиобластом находятся на дорзальной либо дорзо-латеральной поверхности пиальной оболочки, что разрешает избежать большой миелотомии. Все диссекции и манипуляции должны проводится на поверхности опухоли. Внедрение в опухоль для декомпрессии опасно из-за вероятного кровотечения, которое тяжело контролируется и может всецело перекрыть поле зрения. Выделение новообразования должно проводится по поверхности опухоли, с коагуляцией питающих артерий и опухолевой капсулы. Гемангиобластомы в большинстве случаев хорошо капсулированы и легко отделяются от окружающего спинного мозга. По окончании удаления опухоли, ложе обследуется и все точки кровотечения обкладываются ватниками и промываются теплым физ. раствором.

Закрытие раны начинают с ушивания ТМО. В случаях, в то время, когда производится незначительное удаление опухоли может употребляться пластика ТМО, для этого предпочтительнее личная fascia lata либо синтетическая оболочка Накладываются послойные швы на мускулы, апоневроз, подкожную клетчатку, кожу.

В раннем послеоперационном периоде у большинства больных отмечаются нарушения глубокой чувствительности с долгим но хорошим регрессом. Двигательные нарушения, при отсутствии большой травмы проводников носят транзиторный характер. Темп неврологического восстановления по окончании удаления интрамедуллярной опухоли достаточно медленный, функциональное улучшение относительно дооперационного статуса в большинстве случаев связано с разработкой личной программы реабилитации.

Отдаленные результаты хирургического лечения без сомнений зависят от гистологической природы опухоли. Опыт лечения интрамедуллярных эпендимом показывает, что долгая остановка роста опухоли либо кроме того исцеление достигается лишь методом микрохирургической резекции. Не смотря на то, что эти некапсулированные опухоли хорошо отграничены и не инфильтрируют окружающий спинной мозг, они рыхлые и довольно часто спаяны со спинным мозгом, в связи с чем, как правило удаляются субтотально. В отдаленном послеоперационном периоде нужен периодический неврологический и МРТ контроль больного для ранней верификации вероятного рецидива. В случае рецидивирования новообразования, в зависимости от возраста больных и клинических проявлений производится реоперация. Лучевая терапия может использоваться в случаях неосуществимости тотального удаления опухоли.

Сведения об отдаленных итогах лечения астроцитом очень противоречивы. Как правило результаты лечения определяются степенью элокачественности опухоли и полнотой удаления.

Смотрите кроме этого: