Операция по удалению миндалин

Подготовка к тонзиллэктомии (удалению миндалин) предусматривает изучение состояния свертывающей системы крови (коагулограмма, время кровотечения, показатели гемограммы, а также количества тромбоцитов, и др.), наровне с проведением комплекса других лабораторных изучений, стандартных для любого хирургического вмешательства, представляющего собой определенный фактор риска в отношении вероятного кровотечения и других возможных осложнений. При отклонении этих показателей от обычных лимитов, исследуют их обстоятельство и принимают меры к восстановлению их до обычного уровня.

Обезболивание. В подавляющем большинстве случаев у подростков и взрослых тонзиллэктомию создают под местным обезболиванием. Современная технология неспециализированного обезболивания разрешает проводить эту операцию в любом возрасте. Для местной анестезии используют 1% раствор новокаина, тримекаина либо лидокаина. Перед операцией выполняют внутрикожную пробу на чувствительность используемого анестезирующего вещества. При повышенной чувствительности операцию возможно провести под давящей инфильтрацией околоминдаликовой области изотоническим раствором натрия хлорида. По возможности направляться избегать аппликационной анестезии, особенно пульверизации, потому, что она блокирует тактильные рецепторы гортаноглотки, что содействует затеканию крови в гортань и пищевод. Добавление в анестезирующий раствор адреналина кроме этого нежелательно, потому, что он приводит к временному спазму сосудов и по окончании удаления миндалины формирует иллюзию отсутствия кровотечения, которое может появиться уже в палате в связи с прекращением действия адреналина.

Инфильтрационная обезболивание производится при помощи шприца на 10 мл и длиной иглы на нитке, фиксируемой к IV пальцу хирурга (предотвращение попадания иглы в горло при случайном ее «соскакивании» со шприца). При каждом уколе вводят 3 мл анестезирующего вещества, наряду с этим стараются создать депо этого вещества за капсулой миндалины. Дополнительно советуют вводить анестезирующее вещество в область нижнего полюса (область, в проекции которой создают отсечение небных миндалин) и в среднюю часть задней дужки. Шепетильно произведенная обезболивание разрешает фактически безболезненно и не спеша провести операцию на обеих небных миндалинах и осуществить последующий гемостаз. Кое-какие авторы советуют проводить операцию «в сухом поле», для этого вместо ложки-распатора применяют для отсепаровки небных миндалин фиксированный в зажиме Микулича марлевый шарик, которым отделяют миндалину от подлежащих тканей и в один момент пользуются для подсушивания операционного поля.

Тонзиллэктомия (удаление миндалин) требует особенных своевременных навыков, точности манипуляций, умения оперировать при повышенном глоточном рефлексе и часто при обильном кровотечении. У каждого умелого хирурга существуют свой стиль оперирования и личные приемы, выработанные в ходе практической работы. Ниже остановимся на обобщенных правилах тонзиллэктомии (удаления миндалин), каковые смогут послужить начинающим ЛОР-хирургам. В техническом отношении тонзиллэктомия (удаление миндалин) имеет несколько этапов. Через 5-7 мин по окончании анестезии остроконечным скальпелем делают разрез на всю толщу слизистой оболочке оболочки (но не глубже!) между передней дужкой (по ее заднему краю) и небными миндалинами. Для этого миндалину захватывают зажимом с кремальерой либо щипцами Брюнингса ближе к верхнему полюсу и оттягивают ее вовнутрь и кзади. Этим приемом складка слизистой оболочке оболочки, находящаяся между миндалиной и дужкой распрямляется и натягивается, что облегчает проведение разреза на заданную глубину. Разрез создают по данной складке от верхнего полюса миндалины до корня языка, стараясь не «соскочить» скальпелем на дужку, дабы ее не поранить. Наряду с этим рассекается и треугольная складка слизистой оболочке оболочки, находящаяся у нижнего конца передней небной дужки. Если она не рассечена скальпелем, то для освобождения нижнего полюса ее рассекают ножницами перед отсечением миндалины петлей. По окончании того, как произведен разрез слизистой оболочке оболочки вдоль передней дужки, аналогичное воздействие создают в отношении слизистой оболочке оболочки, находящейся у верхнего полюса миндалины с переходом на складку слизистой оболочке оболочки, лежащую между задним краем задней небной дужки и миндалиной; данный разрез ведут кроме этого до нижнего полюса миндалины.

Следующим этапом есть отделение миндалины от дужек. Для этого применяют крючковидный конец ложки-распатора, который вводят в произведенный ранее разрез между передней нёбными миндалинами и дужкой, углубляют его и «мягкими» движениями вверх-вниз вдоль дужки, с опаской прижимаясь к миндалине, отделяют ее от передней дужки. Тут необходимо заметить, что верно сделанный разрез и нефорсированное отсепаровывание дужки от миндалины разрешают избежать порыва дужки, которое довольно часто видится у неопытных хирургов при рубцовой спаянности дужки с капсулой миндалины. В этих обстоятельствах не нужно форсировать отсепаровку дужки от миндалины при помощи крючковидного распатора, посколько это неминуемо ведет к разрыву дужки. При обнаружении рубцового сращения дужки с миндалиной рубец при помощи ножниц рассекают, прижимаясь к миндалине, предварительно осушив операционную полость марлевым шариком. Аналогичную манипуляцию выполняют и в отношении задней дужки. Наиболее ответственным этапом данной части своевременного вмешательства есть экстракапсулярное выделение верхнего полюса миндалины, потому, что все предстоящее уже не воображает особенных технических трудностей. При простом строении небных миндалин выделение верхнего полюса осуществляется предварительной его отсепаровкой от свода ниши крючковидным распатором и последующим низведением его при помощи ложки-распатора. Определенные проблемы с выделением верхнего полюса появляются при наличии надминдаликовой ямки, в котором находится долька миндалины. В этом случае ложку распатора вводят высоко по боковой стенке глотки между небными дужками выпуклостью латерально, и загребающим движением медиально и вниз удаляют вышеупомянутую дольку. Потом, фиксируя миндалину зажимами 1 либо 2, легко вытягивая ее медиально и вниз, высепаровывают из своей ниши при помощи ложки-распатора, неспешно продвигая ложку между стенкой ниши и ней и отодвигая ее в медиальном направлении. На этом этапе никакой спешки не нужно. Более того, при мешающем кровотечении высепаровку направляться приостановить и просушить освободившуюся часть ниши сухим марлевым шариком, зажатым при помощи кремальеры зажимом Микулича. Чтобы не было аспирации марлевых либо ватных шариков, отсеченной миндалины и др. все «свободные» объекты в полости рта и глотки нужно надежно фиксировать зажимами с замками. Запрещено, к примеру, отсекать петлей небные миндалины, фиксируя ее только усилием руки щипцами Брюнигса, каковые не имеют замка. При необходимости кровоточащий сосуд клипируют зажимом Пеана либо Кохера, при необходимости перевязывают его либо подвергают диатермокоагуляции. Потом завершают выделение миндалины до самого низа, включая и нижний се полюс, так, дабы она осталась фиксированной только на лоскуте слизистой оболочке оболочки. Затем с целью достижения гемостаза кое-какие авторы советуют отсепарованную (но еще не удаленную) небнуюминдалину снова разместить тыльной поверхностью в ее нишу и прижать на 2-3 мин. Объяснение этому приему основано на предположении о том, что на поверхности удаленной миндалины (как раз тыльной ее стороне, обращенной к нише) выделяются биологически активные вещества, каковые повышают свертываемость крови и содействуют более стремительному тромбообразованию.

Операция по удалению миндалин

Завершающим этапом тонзиллэктомии (удаления миндалин) есть отсечение миндалины при помощи петлевого тонзиллотома. Для этого в петлю тонзиллотома вставляется зажим с кремальерой, при помощи которого надежно захватывают свисающую на ножке небную миндалину. При потягивании ее зажимом петлю надевают на нее и продвигают до латеральной стенке глотки, наряду с этим следят, дабы петля не зажала часть миндалины, а охватывала лишь лоскут слизистой оболочке оболочки. После этого петлю медлительно затягивают, пережимая и раздавливая находящиеся на ее пути сосуды, и финальным усилием миндалину отсекают и направляют на гистологическое изучение. Потом создают гемостаз. Для этого большой сухой ватный шарик, фиксированный зажимом Микулича, вставляют в нишу и прижимают его к ее стенкам на 3-5 мин, в течение которых, в большинстве случаев, кровотечение из небольших артериол и капилляров заканчивается. Кое-какие авторы практикуют обработку ниш марлевым шариком с этиловым спиртом, аргументируя данный прием свойством спирта коагулировать небольшие сосуды.

При происхождении кровотечения из более больших сосудов, что проявляется узкой пульсирующей струйкой крови, место кровотечения вместе с окружающими тканями, в которых должен находится торец кровоточащего сосуда, захватывают зажимом и перевязывают шелковой нитью (что не столь надежно) либо прошивают, выводя конец зажима над лигатурой. В случае если источник кровотечения установить не удается либо кровоточат пара небольших сосудов в один момент, либо вся стена ниши, то нишу тампонируют марлевым тампоном, свернутым в клубок по размеру ниши, пропитанным раствором новокаина с адреналином, и хорошо фиксируют его методом сшивания над ним небных дужек — еще одна, кроме функциональной, обстоятельство необходимости тщательного сохранения небных дужек в целости. В случае если операция произведена так, что вместе с миндалиной удалены одна либо обе небные дужки и наряду с этим появилась необходимость в остановке кровотечения из ниши, то возможно воспользоваться особым зажимом, один конец которого с фиксированным в нем марлевым шариком вставляют в нишу миндалины, а другой устанавливают на подчелюстную область в проекции кровоточащей ниши и прижимают к коже. Зажим причиняет больному значительные неудобства, исходя из этого его накладывают не более чем на 2 ч. В случае если вышеуказанные процедуры не приводят к остановке кровотечения, которое принимает угрожающий темперамент, то прибегают к перевязке наружной сонной артерии.

Перевязка наружной сонной артерии. При перевязке наружной сонной артерии операционное пространство находится по большей части в области сонной ямки либо треугольника сонной артерии, ограниченного снутри и снизу верхним брюшком лопаточно-подъязычиой мускулы, снутри сверху — задним брюшком двубрюшной мускулы, служащим продолжением переднего брюшка данной мускулы соединяющихся между собой промежуточным сухожилием, прикрепляющимся к подъязычной кости, и сзади — передним краем грудино-ключично-сосцевидной мускулы.

Операцию создают под местной инфильтрационной анестезией в положении больного лежа на спине с развёрнутой в противоположную оперируемой стороне головой. Разрез кожи и подкожной мускулы шеи создают по внешнему краю грудино-ключично-сосцевидной мускулы в области сонного треугольника, начиная сверху от угла нижней челюсти до середины щитовидного хряща. Под отсепарованными лоскутами кожи и подкожной мускулы шеи выявляют наружную яремную вену, которую или отодвигают в сторону, или резецируют между двумя лигатурами. Потом рассекают поверхностную фасцию шеи и выделяют, начиная с переднего края, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, которую отодвигают кнаружи удобным для этого ранорасширителем (к примеру, расширителем Фарабефа).

Операция по удалению миндалин

Глубокую фасцию грудино-ключично-сосцевидной мускулы рассекают по желебоватому зонду снизу вверх в течении всей раны. На уровне громадного рога подъязычной кости, определяемом пальпаторно, который находится в средней части раны, устанавливают два тупых крючка, и по окончании отодвигания кнаружи грудиноключично-сосцевидной мускулы выявляют в верхней части подъязычный нерв и немного ниже щитоязычно-лицевой венозный ствол, который отодвигают книзу и кнутри. В треугольнике, грамотном подъязычным нервом, внутренней яремной веной и указанным венозным стволом на уровне громадного рога подъязычной кости, выявляют наружную сонную артерию по отходящим от нее коллатералям и ветвям. Под артерией в косом направлении проходит верхнегортанный нерв. По окончании выделения артерии верифицируют ее, зажимая ее мягким зажимом и контролируют отсутствие кровотока в лицевой и поверхностной височной артериях. Отсутствие пульсации в этих артериях говорит о верном определении наружной сонной артерии. Затем создают перевязку наружной сонной артерии двумя лигатурами.